Какие риски покрывает полис медицинского страхования

Какие риски покрывает полис медицинского страхования.

Полис ДМС существенно сокращает расходы на лечение, поскольку размер страхового покрытия в 7–8 раз превосходит затраты на страхование здоровья. Если в течение года наступит страховой случай, держателю договора не придется платить за медицинскую помощь, пребывание в клинике и необходимые медикаменты.

Как действует полис ДМС

Если застрахованный клиент заболеет или получит травму, медицинская страховка покроет расходы на амбулаторную или стационарную медицинскую помощь. Помимо лечения, программа страхования предусматривает вызов бригады скорой помощи, организацию консультаций специалистов, лабораторные исследования и инструментальную диагностику.

Медицинская страховка сработает при следующих условиях:

1. Застрахованное лицо нуждается в экстренной или неотложной медицинской помощи, поскольку заболевание/травма создает угрозу для жизни или негативно влияет на работу организма (приводит к ухудшению самочувствия).
2. Заболевание не включено в перечень исключений. Стандартный полис ДМС не покроет лечение заболеваний вызванных употреблением алкоголя, наркотических веществ, токсичных веществ, хронических заболеваний в стадии ремиссии, хронических заболевания периферических сосудов, иммунодефицитных состояний, в т.ч. ВИЧ инфекции и СПИД.
3. Владелец страховки обратился за медицинской помощью на территории Украины.

Базовый набор рисков

Любой полис добровольного медицинского страхования покрывает лечение острых заболеваний и травм. В эту категорию страховых случаев попадают состояния с ярко выраженными симптомами ухудшения состояния здоровья и ограниченной продолжительностью течения.

В перечень рисков включены следующие острые болезни:

• бактериальные и вирусные инфекционные заболевания — простуда, ОРВИ, корь, ветрянка, воспаление мочевого пузыря, отравление и пр.;
• острые состояния различных органов — инфаркт, инсульт, панкреатит, непроходимость кишечника, аппендицит, холецистит, дифтерия, бронхит, пневмония и пр.;
• поражение кожи или органов в результате несчастных случаев — химические и термические ожоги, укусы, обморожения, гематомы, колотые/резаные и огнестрельные ранения;
• травмы опорно-двигательного аппарата — переломы костей, растяжения связок, вывихи суставов;
• черепно-мозговые травмы — сотрясения, открытые и закрытые травматические повреждения;
• болезни ротовой полости, которые сопровождаются болью и могут привести к потере зубов — кариес, пульпит, периодонтит и пр. Размер покрытия по стоматологии составляет не более 2000–5000 грн.

Многие компании покрывают лечение обострений определенных хронических заболеваний. Если состояние здоровья застрахованного клиента резко ухудшится, страховщик компенсирует расходы на медицинскую помощь и медикаменты,

Что не покроет медицинская страховка

В разделе «риски» вы не найдете наименований всех болезней и травм, поскольку подробный перечень занял бы несколько страниц. В договоре будут перечисляться только нестраховые случаи, при наступлении которых полис не сработает.

Стандартный список исключений включает аутоиммунные и венерические болезни. Страховка не покроет лечение опасных инфекций (холеры, оспы, желтой лихорадки и пр.), психических отклонений, близорукости/дальнозоркости, врожденных патологий.

Полис не сработает в следующих случаях:

• медицинские услуги оказываются в плановом порядке в случае лечения хронических заболевания;
• услуги не являются неотложными, без них состояние здоровья не ухудшится (санаторное лечение, удаление бородавок, пластическая операция, консультация диетолога и пр.);
• процедуры относятся к разряду эстетических или косметологических;
• в ходе лечения применяются методы народной или экспериментальной медицины.
• применение пищевых добавок, БАД, гигиенические средства и любые другие средства, которые не входят в Государственный реестр лекарственных средств.

На заметку: некоторые страховщики покрывают плановое стационарное лечение, но устанавливают лимит по количеству обращений за год или по сумме покрытия (например, до 15 000 грн. или один раз в течение действия договора).

Расширенные и специальные программы ДМС

Далеко не все программы ДМС являются «коробочными» вариантами с фиксированными условиями. Многие компании учитывают пожелания клиентов и включают в корпоративные программы страхования дополнительные опции — например, профилактический чек-ап, массаж, витаминизацию и вакцинацию.

Беременные женщины могут застраховать здоровье по специальной программе в рамках таких программ страхования. В отличие от базовой страховки расширенный полис будет покрывать плановые и экстренные медицинские услуги в период беременности и родов.